Demandeur   Bénéficiaire
Nom*:   Nom*:
Prénom*:   Prénom*:
Nom de l'entreprise:   Nom de l'entreprise:
Adresse*:   Adresse*:
Code postal*:   Code postal*:
Municipalité*:   Municipalité*:
Pays*:   Pays*:
Téléphone:   Téléphone:
Fax:   Valeur en euro:
E-mail*:   Nombre*:
Pour offrir à*:  

- Les chèques-cadeaux sont valables pendant 1 an
- Les chèques-cadeaux seront expédiés dès que possible après réception du montant sur notre compte IBAN BE67 7340 1507 1
* Champs obligatoires








Haarstraat 11A | 2000 Anvers | tel:+32 (0)3 201 88 00 | fax:+32 (0)3 201 88 08 | e-mail : info@matelote.be